入所申込様式

下記入所申込様式をダウンロードしてご使用ください。

家族記入（Word）

ケアマネ記入（Word）

• 家族・ケアマネ記入用　2枚1組でもくもく苑までご持参ください。
• または、郵送、メール（Word・PDFファイル添付）でも受け付けます。
• こちらのアドレスまで　mokumokuen■otuka-wel.or.jp(■を＠に変更)

特別養護老人ホーム もくもく苑

〒693-0058 島根県出雲市矢野町845番地

TEL 0853-21-6969 / FAX 0853-24-3322